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21解读|银保监会首次发文规范保险业参与长护险制度试点

作者: 呵护医疗养老(广州)有限公司发表时间:2022-03-18 09:23:11浏览量:55

5月28日,银保监会印发了《中国银保监会办公厅关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》(以下简称《通知》)。值得一提的是,本次文件制定,是继2016年6月人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》和2020年9月国家医

5月28日,银保监会印发了《中国银保监会办公厅关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》(以下简称《通知》)。

值得一提的是,本次文件制定,是继2016年6月人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》和2020年9月国家医保局《关于长期护理保险制度扩大试点的指导意见》后,银保监会首次对保险行业参与制度试点服务工作,进行规范和指导的文件。

《通知》主要包括以下内容:一是对保险公司专业服务能力、项目投标管理、经营风险管控、信息系统建设、护理机构管理等方面提出明确要求。二是压实保险公司主体责任,加强业务和服务流程管理,强化内部监督与问责。三是加大日常监管,规范经营服务行为,明确重点查处和整治的问题。四是鼓励行业协会在制定服务规范和标准、建设服务评价体系、搭建行业交流平台等方面发挥作用。

参与国家级和地方自主试点的保险公司共20家

2016年6月,我国开始长期护理保险制度试点。2020年9月,国家医保局印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》,正式启动为期两年的扩大试点阶段,继续鼓励社会力量积极参与。

据了解,目前参与国家级试点和地方自主试点的保险公司共20家。在已开展的试点项目中,以商业保险机构为主的社会力量在政策落地、组织实施、资金安全等方面发挥了重要作用。

银保监会相关负责人表示,总体看来,长期护理保险制度试点以来,运行平稳有序,保险行业积极参与相关服务工作,在制度落地、组织实施、基金安全和服务给付方面发挥了重要作用。

制度试点启动5年以来,总体运行平稳,取得初步成效,切实提高了失能人员的生活质量、减轻了失能人员家庭的经济负担,为建立全国性长期护理保险制度进行了有益探索。

保险行业在参与长期护理保险制度试点服务的过程中,在政策落地、组织实施、资金安全等方面发挥了重要作用,形成了多方共赢的局面。一是减轻了政府负担。使政府主管部门从日常繁杂的经办事务中解脱出来,集中精力做好政策设计、资金筹集和服务监管等工作。二是发挥了保险公司专业优势,降低了制度运行成本,提升了社会资源使用效率,增强了失能人员获得感。三是保险公司通过参与服务,经营管理水平得到了历练和积累,自身专业化服务能力也得到了促进和提升。

许多问题需要通过顶层设计解决

北京工商大学保险研究中心副秘书长宋占军表示,在国家建立社会长期护理保险制度的过程中,一方面保险行业应积极参与经办管理服务,另一方面应积极创新商业长期护理保险产品,探索多种模式的长期护理保障产业。

目前,长期护理保险制度仍处于试点阶段,在制度设计、服务体系、评定标准、管理流程等方面都在探索中,许多问题需要通过顶层设计加以解决。

业内人士认为,长护险产品及服务的难点,一是人民群众对于护理保险的认知程度还不高,二是失能评估标准和护理服务标准体系尚未建立,三是缺乏多元化的筹资机制。

中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文表示,“合作型”商业保险在长期护理保险等领域为发挥的作用越来越大,甚至不可替代,成为商业保险参与社会保障体系的骨干和典范,但也需要解决一些潜在的关键问题,需求可持续发展之道。

银保监会在加强与长期护理保险主管部门沟通协作,积极参与长期护理保障体系建设和参与政策制定、制度设计的同时,对于在保险行业参与服务中发现的服务质量、专业能力、同业低价竞标、第三方服务机构管理等问题,需要制定相关服务规范,加强经办或承办管理工作和监督检查工作,助力长期护理保险制度更好地落地实施。

为此,银保监会拟通过《通知》明确相关服务要求,加强服务流程管理,强化监督检查,提升专业服务能力,助力制度更好地落地实施。

下一步,银保监会将进一步引导行业提升专业能力,提高服务质量,强化依法合规,规范经营行为,保护好参保群众合法权益,继续支持行业协会发挥自律组织作用,促进资源整合与共享,提升行业服务效能。

附全文:

一、积极服务民生保障。鼓励保险公司发挥市场机制作用,积极参与社会治理,履行社会责任,提升公共服务运营效率,降低制度运行成本,增强参保群众的获得感和幸福感。

二、提升专业服务能力。保险公司应按照长期健康保险的经营要求完善组织架构、健全制度体系、加强专业人员配备,具有经办基本医保或承办大病保险的经验和为项目所在地提供专业化服务的能力,偿付能力充足,公司治理良好。

三、规范项目投标管理。保险公司参与长期护理保险项目投标,原则上应以地市级及以上机构作为投标人,投标文件须报经总公司审核并取得授权书。保险公司承办长期护理保险项目,还应取得总公司精算意见书和法律意见书。投标人应在投标7个工作日之前向项目所在地银保监会派出机构报送拟投标报告。

四、强化经营风险管控。保险公司承办长期护理保险项目,应强化业务风险管控,规范产品管理与回溯,注重经验数据积累,加强经营情况分析,对长期护理保险业务单独核算,有效开展内部审计,在合同中明确建立风险调节机制,保证服务的可持续性。

五、完善信息系统建设。保险公司应搭建能够覆盖业务全流程的信息系统,逐步推进与医保部门、养老护理机构、医疗卫生机构等相关信息平台的互联互通和信息共享,加强对信息系统的管理和维护,运用科技手段有效提升管理服务效率。

六、注重护理机构管理。保险公司应根据参保群众实际护理需求,做好护理服务机构遴选、服务质量监督、巡查稽核、考核评价等工作,积极参与护理人员培养体系和诚信体系建设,督促服务机构做好护理人员管理,有效提升长期护理服务质量。

七、压实市场主体责任。保险公司应加强对长期护理保险服务的管理,规范业务流程,强化监督检查,保护参保群众信息安全,健全完善内部问责机制,对存在问题的机构和人员进行责任追究。保险公司及分支机构应于每年3月31日前分别向银保监会及其派出机构报送上一年度长期护理保险项目运行情况报告。

八、加大日常监管力度。银保监会及其派出机构应加强对保险公司经营和服务行为的监管,维护市场秩序,保护参保群众合法权益。重点查处以下问题:投标过程中弄虚作假、恶意压价竞争;挪用、截留、侵占长期护理保险资金;给予保险合同约定以外利益;发生服务能力严重不足或服务质量低下;合同期间内单方中途退出;泄露参保群众个人信息;其他严重影响项目正常运行的情况等。

九、发挥行业协会作用。支持行业协会参与制定长期护理服务规范和标准,探索建立护理服务机构服务评价体系。鼓励搭建长期护理保险服务交流平台,实现资源共享,提升行业服务效能。

  呵护医疗养老能为社区居民提供长期护理保险、长护险、长护险补贴、养老护理险、高级养老护理、养老院护理等服务,切实解决家庭医疗康复护理及生活照料服务问题。

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